B12 · Sociologie et anthropologie de la santé
Inégalités sociales de santé et équité
Décrire le gradient social de santé et les indicateurs qui le mettent en évidence. Distinguer égalité et équité dans la distribution des ressources de santé et présenter les leviers de réduction des écarts.
Santé, société, humanité et santé publique9 min de lecture17 QCM corrigés
Définir les inégalités sociales de santé
Une différence de santé n’est pas nécessairement une inégalité sociale. Elle le devient lorsqu’elle est associée de façon régulière à une caractéristique sociale telle que le revenu, le niveau d’études, la profession, les conditions d’emploi ou le territoire de résidence.
Ces inégalités sont dites systématiques car elles ne résultent pas d’une dispersion aléatoire entre individus. Elles se reproduisent dans de nombreuses populations et selon plusieurs dimensions de la santé. Elles sont également socialement construites lorsqu’elles résultent de conditions de vie, de travail et d’accès aux ressources qui peuvent être modifiées par l’organisation collective.
Les mécanismes généraux par lesquels les déterminants sociaux influencent la santé sont étudiés dans la fiche précédente. Ici, ils servent uniquement à comprendre pourquoi la position sociale peut ordonner les états de santé.
Le gradient social de santé
Le gradient ne se limite donc pas à l’opposition entre les personnes les plus favorisées et les plus défavorisées. Il traverse l’ensemble de la hiérarchie sociale. Chaque groupe présente généralement un état de santé moins favorable que le groupe situé immédiatement au-dessus de lui.
La position sociale est approchée par plusieurs variables complémentaires :
- le niveau de revenu, qui renseigne sur les ressources matérielles disponibles ;
- le niveau d’études, associé aux compétences, à l’accès à l’information et aux possibilités professionnelles ;
- la catégorie socioprofessionnelle, qui traduit notamment les conditions de travail et le prestige social ;
- la situation d’emploi, qui distingue stabilité, précarité et absence d’emploi ;
- le territoire de résidence, qui reflète la disponibilité des services, l’environnement et la ségrégation spatiale.
Aucun indicateur ne résume à lui seul la position sociale. Deux individus ayant un revenu comparable peuvent différer par leur niveau d’études, leur sécurité professionnelle ou leur environnement résidentiel. L’analyse gagne donc à croiser plusieurs dimensions.
Mettre les écarts en évidence
Indicateurs d’état de santé
Un indicateur de santé est une mesure synthétique utilisée pour décrire l’état sanitaire d’une population. Les inégalités sociales peuvent être étudiées à partir de plusieurs familles d’indicateurs :
- mortalité : taux de mortalité, mortalité prématurée, espérance de vie ;
- morbidité : fréquence des maladies, limitations fonctionnelles, incapacité ;
- santé perçue : appréciation globale de son propre état de santé ;
- qualité de vie : retentissement physique, psychologique et social de l’état de santé ;
- prévention et soins : participation au dépistage, recours aux soins, délais d’accès, renoncement aux soins ;
- exposition aux risques : fréquence des conditions environnementales ou professionnelles défavorables.
La santé perçue apporte une information globale, mais elle dépend aussi des normes sociales et des attentes propres aux groupes interrogés. Elle ne remplace donc pas les indicateurs objectifs.
Comparer des groupes sociaux
Pour mettre en évidence une inégalité, il faut comparer un même indicateur entre des groupes définis selon une variable sociale. L’écart peut être exprimé sous forme absolue ou relative.
Pour un événement défavorable, une différence positive indique un excès dans le groupe défavorisé. Un rapport supérieur à indique que l’événement y est proportionnellement plus fréquent.
Les mesures absolues et relatives répondent à des questions différentes. La mesure absolue évalue la quantité d’écart à réduire, tandis que la mesure relative apprécie l’importance proportionnelle de cet écart.
Les deux mesures doivent être interprétées conjointement. Lorsqu’un événement devient plus rare dans toute la population, son écart absolu peut diminuer alors que son écart relatif augmente.
Conditions d’une comparaison valide
Les groupes comparés peuvent différer par leur structure d’âge. Or l’âge influence fortement de nombreux indicateurs de santé. Une standardisation consiste à neutraliser l’effet de cette différence de structure afin de rendre les taux comparables.
L’analyse doit également préciser :
- la population et la période étudiées ;
- la définition des groupes sociaux ;
- le sens favorable ou défavorable de l’indicateur ;
- la qualité et l’exhaustivité des données ;
- l’existence d’un gradient ou seulement d’un contraste entre groupes extrêmes.
Des indicateurs synthétiques peuvent intégrer toute la hiérarchie sociale. Ils permettent d’étudier l’évolution générale du gradient sans réduire l’analyse à deux catégories opposées.
Égalité et équité
L’égalité porte sur l’identité de la distribution, tandis que l’équité porte sur sa justesse. Une distribution strictement égale peut maintenir une inégalité si les besoins, les obstacles ou les risques initiaux diffèrent. À l’inverse, une distribution équitable peut être inégale en quantité parce qu’elle accorde davantage de moyens aux groupes confrontés aux besoins les plus importants.
L’équité peut être envisagée selon deux dimensions. L’équité horizontale demande que des besoins comparables reçoivent une réponse comparable. L’équité verticale demande que des besoins différents reçoivent des réponses différentes et proportionnées.
Réduire les écarts de santé
Agir sur plusieurs niveaux
Les inégalités sociales de santé résultent d’un enchaînement de mécanismes. Leur réduction nécessite donc des actions coordonnées :
- agir sur les conditions de vie et la sécurité matérielle ;
- réduire les expositions défavorables liées au travail et à l’environnement ;
- améliorer l’accessibilité géographique, financière et culturelle des services ;
- renforcer la prévention sans supposer que toute la population peut en bénéficier de la même manière ;
- adapter l’information aux capacités de compréhension et aux contraintes sociales ;
- associer les populations concernées à la conception et à l’évaluation des interventions.
L’accès théorique à un service ne suffit pas. L’accès réel suppose que ce service soit disponible, financièrement accessible, compréhensible, acceptable et compatible avec les contraintes quotidiennes.
Universalisme proportionné
Une politique exclusivement universelle risque de bénéficier davantage aux groupes disposant déjà des ressources nécessaires pour s’en saisir. Une politique exclusivement ciblée peut laisser persister le gradient parmi les groupes non retenus et produire des effets de stigmatisation. L’universalisme proportionné associe donc couverture générale et soutien renforcé.
Évaluer l’effet distributif
Une intervention ne doit pas être évaluée seulement sur l’amélioration moyenne de la santé. Il faut aussi déterminer comment ses bénéfices se répartissent entre groupes sociaux.
L’évaluation doit comparer, avant et après l’intervention :
- l’évolution de l’indicateur dans chaque groupe ;
- l’évolution de l’écart absolu ;
- l’évolution de l’écart relatif ;
- la persistance ou l’atténuation du gradient ;
- l’utilisation effective des ressources par les groupes auxquels elles sont destinées.
Une amélioration moyenne peut coexister avec un creusement des inégalités si les groupes favorisés progressent plus rapidement que les autres.
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