B12 · Psychologie médicale
Relation soignant–soigné et annonce diagnostique
Analyser la relation de soin, l'asymétrie qui la caractérise et les phénomènes de transfert. Présenter les principes de l'annonce d'un diagnostic grave et l'accompagnement des réactions du patient.
Santé, société, humanité et santé publique7 min de lecture17 QCM corrigés
La relation de soin
La relation de soin poursuit une finalité déterminée par l'intérêt du patient. Elle ne se réduit donc ni à une rencontre sociale ordinaire ni à l'application impersonnelle d'un savoir médical. La qualité des échanges influence la compréhension des informations, l’adhésion au projet de soins et la possibilité pour le patient d'exprimer ses préférences.
Cette relation s'inscrit dans un cadre thérapeutique défini par les rôles professionnels, la confidentialité, les règles institutionnelles et les limites de l'intervention. Ce cadre protège le patient comme le soignant en évitant la confusion entre relation professionnelle et relation personnelle.
Une relation fondamentalement asymétrique
Le soignant dispose de connaissances spécialisées, maîtrise le vocabulaire médical et participe aux décisions diagnostiques ou thérapeutiques. Le patient consulte parce que son état de santé crée une incertitude, une dépendance ou une menace pour son intégrité. Il peut également être exposé physiquement et psychiquement par l'examen, le récit intime ou l'attente d'un résultat.
Cette asymétrie est fonctionnelle, car elle permet au soignant d'assumer une responsabilité professionnelle. Elle ne justifie cependant ni la domination ni la confiscation de la décision. Le soignant doit réduire l'asymétrie informationnelle par une information compréhensible et préserver la capacité du patient à participer aux choix qui le concernent.
Les règles juridiques et éthiques du consentement libre et éclairé sont étudiées dans la fiche consacrée à l'information du patient et au consentement.
Alliance thérapeutique et communication
L'alliance ne signifie pas que le patient et le soignant occupent des positions identiques ni qu'ils sont toujours d'accord. Elle suppose qu'ils puissent reconnaître leurs divergences, clarifier leurs attentes et maintenir un engagement commun dans le soin.
La confiance repose sur plusieurs attitudes :
- une écoute active, attentive au contenu des paroles, aux silences et aux manifestations non verbales ;
- des questions ouvertes, qui permettent au patient d'organiser son récit ;
- des reformulations, qui vérifient la compréhension sans imposer une interprétation ;
- un langage clair, adapté aux connaissances et à l'état émotionnel du patient ;
- le respect de l'intimité, de la confidentialité et du rythme de la personne ;
- une cohérence entre les paroles, les décisions et les actes du soignant.
L'empathie n'impose pas d'éprouver exactement la même émotion que le patient. Elle permet de reconnaître son expérience sans perdre la distance nécessaire au jugement professionnel.
Transfert et contre-transfert
Le patient ne perçoit pas toujours le soignant uniquement à partir de la situation présente. Il peut lui attribuer une capacité de protection, une autorité menaçante, une fiabilité absolue ou une intention hostile. Le transfert peut soutenir la confiance, mais aussi provoquer une dépendance, une méfiance ou des demandes disproportionnées.
Le contre-transfert peut se manifester par une proximité excessive, une irritation, un évitement, un désir de convaincre ou une volonté de protéger le patient de toute information pénible. Ces réactions ne constituent pas nécessairement une faute. Elles deviennent problématiques lorsqu'elles ne sont pas reconnues et influencent les décisions au détriment de l'intérêt du patient.
Le soignant doit donc développer une réflexivité, c'est-à-dire la capacité à examiner sa propre position, ses émotions et leurs effets sur la relation. Le respect du cadre, l'échange avec l'équipe et la supervision professionnelle contribuent à prévenir les passages à l'acte relationnels.
Annoncer un diagnostic grave
Un diagnostic est dit grave lorsqu'il menace la vie, l'autonomie, l'intégrité corporelle, les projets ou l'identité sociale de la personne. Sa gravité ne dépend pas uniquement du pronostic biologique : elle dépend aussi de la signification que la maladie prend pour le patient.
L'annonce n'est pas un acte ponctuel consistant à transmettre un nom de maladie. Elle ouvre un processus d'accompagnement et exige une continuité des soins. L'information doit être loyale, claire et progressive, sans dissimulation ni brutalité.
Le patient peut souhaiter la présence d'une personne de confiance. Cette présence dépend de son accord et ne supprime pas l'obligation de s'adresser d'abord à lui. Les proches ne doivent pas recevoir d'informations confidentielles contre sa volonté, sauf cadre légal particulier.
Accompagner les réactions du patient
L'annonce peut provoquer sidération, silence, incrédulité, peur, colère, tristesse ou recherche immédiate d'informations. Ces réactions peuvent alterner, réapparaître et varier selon l'histoire de la personne, ses ressources, ses représentations de la maladie et son entourage. Elles ne suivent pas une succession universelle.
Les mécanismes de défense, le stress et les stratégies d'adaptation sont développés dans la fiche voisine qui leur est consacrée.
Accompagner une réaction consiste à :
- lui laisser une place sans exiger une réponse immédiate ;
- reconnaître l'émotion sans la juger ni la minimiser ;
- tolérer le silence et éviter de le remplir par un excès d'informations ;
- vérifier les besoins immédiats et la possibilité de rester seul après l'entretien ;
- repérer une détresse psychique majeure ou une rupture des capacités habituelles d'adaptation ;
- proposer un soutien médical, psychologique ou social adapté ;
- maintenir la possibilité de nouvelles questions.
Les fausses assurances fragilisent la confiance, tandis qu'une présentation excessivement certaine du pronostic nie l'incertitude médicale. Le soignant doit dire ce qui est connu, ce qui reste incertain et ce qui peut être entrepris, sans retirer toute espérance ni promettre un résultat impossible à garantir.
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