B12 · Santé publique et système de soins
Conduites addictives : alcool, tabac et substances psychoactives
Décrire les mécanismes communs de la dépendance et les effets somatiques et psychiques des principales substances psychoactives. Présenter le devenir de l'éthanol dans l'organisme, les conséquences sanitaires du tabagisme et le cadre réglementaire applicable.
Santé, société, humanité et santé publique7 min de lecture17 QCM corrigés
Substances psychoactives et conduites addictives
Une substance psychoactive peut être licite, comme l'alcool ou le tabac, illicite, ou utilisée comme médicament. Son statut juridique ne préjuge ni de sa toxicité ni de son potentiel addictif.
L'addiction résulte de l'interaction entre trois ensembles de facteurs :
- les propriétés pharmacologiques de la substance, notamment la rapidité et l'intensité de son effet cérébral ;
- les caractéristiques individuelles, génétiques, psychiques et somatiques ;
- l'environnement familial, social, économique et culturel.
Dépendance, tolérance et sevrage
Le besoin impérieux de consommer, ou envie irrépressible, correspond à une motivation intense, déclenchée par un état interne ou par des signaux associés antérieurement à la consommation. Il favorise la rechute, y compris après une abstinence prolongée.
Mécanismes communs de la dépendance
Les substances addictives modifient le circuit cérébral de la récompense, réseau impliqué dans l'apprentissage des comportements utiles et motivants. Elles augmentent directement ou indirectement la transmission dopaminergique entre l'aire tegmentale ventrale et le noyau accumbens.
Cette augmentation de dopamine ne correspond pas seulement au plaisir. Elle attribue une forte valeur motivationnelle aux signaux associés à la consommation. Par conditionnement, le contexte, les émotions ou certains moments deviennent capables de déclencher l'envie de consommer.
La répétition provoque des neuroadaptations :
- la réponse à la substance diminue, contribuant à la tolérance ;
- les récompenses ordinaires perdent une partie de leur valeur ;
- l'absence de substance produit un état négatif ;
- le contrôle exercé par les régions préfrontales devient moins efficace ;
- le comportement passe progressivement d'une recherche volontaire à une conduite automatisée.
Deux renforcements entretiennent alors la consommation. Le renforcement positif correspond à la recherche d'un effet agréable. Le renforcement négatif correspond à la consommation destinée à faire disparaître un malaise, une anxiété ou les signes du sevrage.
Alcool et devenir de l'éthanol
Absorption et distribution
L'éthanol est une petite molécule hydrosoluble rapidement absorbée par le tube digestif, surtout dans l'intestin grêle. La présence d'aliments ralentit la vidange gastrique et donc l'élévation de sa concentration sanguine.
Il se distribue principalement dans l'eau corporelle, franchit la barrière hémato-encéphalique et traverse le placenta. Sa concentration est donc influencée par la quantité ingérée, la vitesse d'absorption et le volume de distribution aqueux.
Métabolisme
La majeure partie de l'éthanol est métabolisée dans le foie. Trois voies interviennent :
- l'alcool déshydrogénase, voie cytosolique principale, transforme l'éthanol en acétaldéhyde ;
- l'aldéhyde déshydrogénase, surtout mitochondriale, oxyde l'acétaldéhyde en acétate ;
- le système microsomal dépendant du cytochrome CYP2E1 prend davantage d'importance lors d'une exposition élevée ou répétée.
L'acétaldéhyde est un métabolite réactif et toxique. L'acétate formé est ensuite transformé et utilisé par différents tissus. Une faible fraction de l'éthanol est éliminée inchangée par l'air expiré, les urines et la sueur.
La voie principale utilise le coenzyme oxydé et produit sa forme réduite . L'augmentation du rapport entre ces deux formes perturbe le métabolisme hépatique, favorise l'accumulation de lipides et limite certaines voies productrices de glucose.
Lorsque les enzymes sont saturées, la quantité éliminée par unité de temps devient approximativement constante : augmenter la concentration n'accélère donc pas proportionnellement l'élimination.
Effets sanitaires
L'intoxication aiguë entraîne désinhibition, altération du jugement, troubles de la coordination, somnolence puis, à forte exposition, dépression respiratoire et coma. Elle accroît le risque de traumatismes, de violences et de conduites dangereuses.
La consommation chronique favorise :
- les atteintes hépatiques, de la stéatose à la cirrhose ;
- les cancers des voies aérodigestives et de plusieurs autres organes ;
- les atteintes cardiovasculaires, neurologiques et digestives ;
- les troubles anxieux, dépressifs et cognitifs ;
- la dépendance et un syndrome de sevrage potentiellement grave.
L'exposition prénatale peut perturber durablement le développement embryonnaire et fœtal. Aucun seuil garantissant l'absence de risque pendant la grossesse n'est établi.
Tabac et nicotine
La nicotine est la principale substance responsable de la dépendance au tabac. Son arrivée rapide au cerveau renforce fortement l'association entre le geste de consommation et l'effet obtenu. Elle stimule les récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine et augmente notamment la libération de dopamine.
Le sevrage nicotinique associe irritabilité, anxiété, difficultés de concentration, troubles du sommeil et augmentation de l'appétit. Ces manifestations renforcent la reprise de la consommation.
La toxicité majeure du tabagisme ne vient cependant pas seulement de la nicotine. La combustion produit :
- du monoxyde de carbone, qui réduit le transport sanguin de l'oxygène ;
- des particules et substances irritantes, responsables d'inflammation bronchique ;
- de nombreux agents cancérogènes ;
- des composés favorisant les lésions vasculaires et la thrombose.
Le tabagisme augmente ainsi la fréquence des cancers, des maladies cardiovasculaires et des maladies respiratoires chroniques. Il altère également la fertilité, la grossesse et le développement fœtal.
Cette exposition entraîne elle aussi un risque respiratoire, cardiovasculaire et cancéreux. L'arrêt du tabac réduit progressivement les risques, même après une consommation prolongée.
Autres substances psychoactives
Les associations de substances peuvent produire des effets imprévisibles. L'association de plusieurs dépresseurs du système nerveux central majore particulièrement le risque de dépression respiratoire. La voie d'administration module aussi le danger : plus l'arrivée cérébrale est rapide, plus le renforcement addictif est généralement puissant.
Cadre réglementaire français
L'alcool et le tabac sont des substances licites mais strictement réglementées. Leur vente aux mineurs est interdite. La publicité, le parrainage, la présentation des produits, les avertissements sanitaires et les lieux de consommation sont encadrés.
Pour le tabac, la publicité et le parrainage sont interdits, les conditionnements portent des avertissements sanitaires et l'usage est interdit dans de nombreux lieux collectifs fermés. La protection contre le tabagisme passif justifie ces restrictions.
Pour l'alcool, la publicité n'est autorisée que dans un cadre limité quant à son contenu et à ses supports. La vente, l'ivresse dans l'espace public et la conduite sous l'influence de l'alcool sont réglementées. Les messages sanitaires visent notamment les risques pendant la grossesse et ceux liés à la conduite.
Les substances classées comme stupéfiants sont soumises à un régime d'interdiction ou de contrôle renforcé portant sur l'usage, la détention, la production et le trafic. Certains médicaments psychoactifs relèvent de règles particulières de prescription et de délivrance afin de limiter le mésusage tout en maintenant l'accès aux soins.
Les principes généraux de prévention, de promotion de la santé et de dépistage sont développés dans les fiches qui leur sont consacrées.
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