B12 · Santé publique et système de soins
Organisation du système de santé français
Décrire l'articulation entre soins de ville, hôpital et médico-social et le rôle des agences régionales. Retracer les réformes hospitalières récentes, la gouvernance interne des établissements et leurs modes de financement.
Santé, société, humanité et santé publique8 min de lecture17 QCM corrigés
Une organisation en secteurs complémentaires
Le système de santé français associe des acteurs publics et privés afin d’assurer la continuité des parcours. Il ne se réduit pas aux établissements hospitaliers : il comprend les soins de ville, le secteur hospitalier et le secteur médico-social. Leur coordination est indispensable, car une personne peut relever successivement ou simultanément de plusieurs secteurs.
Les soins de ville constituent habituellement le premier niveau de recours. Ils assurent l’accès initial au système, le suivi régulier, l’orientation vers d’autres professionnels et la continuité après une hospitalisation. Ils reposent sur des professionnels libéraux, salariés ou exerçant selon des formes coordonnées.
Le médecin traitant occupe une fonction centrale dans le parcours de soins coordonné : il suit le patient dans la durée et l’oriente, lorsque cela est nécessaire, vers un autre médecin ou une structure spécialisée. Le détail de la prise en charge par l’Assurance maladie relève de la fiche consacrée à la protection sociale.
Le secteur hospitalier comprend des établissements publics, des établissements privés à but non lucratif et des établissements privés à but lucratif. Il assure des activités programmées et non programmées, avec ou sans hébergement, ainsi que des missions d’enseignement, de recherche et de santé publique selon le statut des établissements.
Le médico-social ne se confond donc ni avec le soin médical isolé ni avec l’aide sociale seule. Son objectif est de préserver l’autonomie, la participation sociale et la qualité de vie dans la durée.
Des parcours fondés sur la coordination
Un parcours efficace suppose que chaque secteur intervienne au niveau correspondant aux besoins de la personne. Les soins de ville assurent la proximité et le suivi ; l’hôpital prend en charge les situations qui nécessitent ses compétences ou ses équipements ; le médico-social organise l’accompagnement durable lorsque l’autonomie est altérée.
La coordination vise à éviter les ruptures lors du passage d’un secteur à l’autre. Elle repose sur la transmission des informations utiles, l’identification des responsabilités, l’anticipation de la sortie d’hospitalisation et l’organisation du suivi. Une mauvaise articulation entraîne des actes redondants, des retards de prise en charge ou une hospitalisation prolongée faute de solution adaptée.
À l’échelle hospitalière, les coopérations sont notamment structurées par les groupements hospitaliers de territoire.
Le groupement hospitalier de territoire ne supprime pas nécessairement la personnalité juridique de ses membres. Il organise leur complémentarité afin de répartir les activités et de rendre les prises en charge plus cohérentes.
Le pilotage territorial par les agences régionales de santé
Créées par la loi Hôpital, patients, santé et territoires de 2009, les agences régionales de santé, ou ARS, ont remplacé plusieurs administrations auparavant séparées. Cette unification répond à une logique : les besoins de santé d’une population ne suivent pas les frontières administratives entre prévention, soins ambulatoires, hôpital et médico-social.
L’ARS exerce plusieurs fonctions :
- elle analyse les besoins de santé de la population régionale ;
- elle planifie l’offre sanitaire et médico-sociale ;
- elle autorise certaines activités et certains équipements ;
- elle attribue ou répartit une partie des financements ;
- elle contrôle la qualité, la sécurité et le fonctionnement des structures ;
- elle organise la réponse régionale aux risques sanitaires.
Son action s’inscrit dans un projet régional de santé, document stratégique qui fixe les objectifs régionaux et les modalités de leur réalisation. L’ARS agit sous la tutelle des ministères compétents et en relation avec l’Assurance maladie, les collectivités territoriales, les professionnels et les représentants des usagers.
Les principales réformes hospitalières récentes
Les réformes hospitalières ont progressivement cherché à rapprocher la planification des besoins territoriaux, la responsabilisation des établissements et la maîtrise des dépenses.
Les ordonnances de 1996 ont renforcé la régulation régionale de l’hospitalisation et instauré les agences régionales de l’hospitalisation. La réforme dite Hôpital 2007 a ensuite développé la tarification à l’activité et l’organisation interne en pôles.
La loi Hôpital, patients, santé et territoires de 2009 a créé les ARS, renforcé les pouvoirs du directeur d’établissement et redéfini les organes de gouvernance hospitalière.
La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a instauré les groupements hospitaliers de territoire afin d’approfondir la coopération entre établissements publics.
La stratégie Ma santé 2022, engagée à partir de 2018, a poursuivi la territorialisation des soins, la coordination entre professionnels et la diversification des modes de financement. Le Ségur de la santé, lancé en 2020, a porté sur les ressources humaines, l’investissement, l’organisation territoriale et la transformation numérique.
Ces réformes traduisent une évolution commune : l’établissement isolé laisse progressivement place à une organisation fondée sur les parcours et les territoires.
La gouvernance interne des établissements publics
Le directeur représente l’établissement et conduit sa politique générale. Il dispose d’un pouvoir exécutif : il prépare et met en œuvre le projet d’établissement, assure la gestion administrative et financière et possède l’autorité sur les personnels dans le respect de leurs statuts.
Le directoire conseille le directeur dans la conduite de l’établissement. Sa composition associe des responsables administratifs et médicaux, ce qui permet d’intégrer les contraintes de gestion et les objectifs de soins.
Le conseil de surveillance exerce un contrôle sur les orientations stratégiques et la gestion. Il comprend des représentants des collectivités territoriales, des personnels et des personnalités qualifiées, parmi lesquelles figurent des représentants des usagers.
La commission médicale d’établissement, ou CME, représente la communauté médicale. Elle participe à l’élaboration de la politique médicale, à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi qu’à la définition du projet médical.
Les activités peuvent être regroupées en pôles, ensembles fonctionnels placés sous la responsabilité d’un chef de pôle. Cette organisation cherche à rapprocher les décisions de gestion des réalités médicales et soignantes.
Le financement des établissements de santé
Les dépenses hospitalières s’inscrivent dans l’objectif national de dépenses d’Assurance maladie, ou ONDAM, voté chaque année par le Parlement. L’ONDAM constitue un objectif de régulation : il encadre l’évolution des dépenses, mais ne correspond pas à une enveloppe unique versée directement à chaque établissement.
Dans les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, chaque séjour est classé dans un groupe relativement homogène du point de vue médical et économique. Un tarif est associé à ce classement. Les recettes de l’établissement dépendent donc en partie de son activité mesurée.
La tarification à l’activité vise à relier les ressources à l’activité réelle et à rendre les financements plus comparables. Toutefois, elle peut favoriser une augmentation du nombre d’actes ou de séjours et ne rémunère pas correctement toutes les missions. Elle est donc complétée par d’autres modalités.
Certaines missions d’intérêt général, activités de recherche, actions de coordination ou contraintes de service public nécessitent des dotations spécifiques. D’autres secteurs hospitaliers reposent sur des financements combinant dotations populationnelles, compartiments liés à l’activité et financements associés à la qualité.
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