B12 · Santé publique et système de soins
Protection sociale et assurance maladie
Définir les risques sociaux et opposer assistance, assurance et capitalisation. Décrire l'organisation de la Sécurité sociale, le financement de l'assurance maladie et les mécanismes de remboursement.
Santé, société, humanité et santé publique8 min de lecture17 QCM corrigés
La protection sociale face aux risques sociaux
Les risques sociaux comprennent notamment la maladie, la maternité, l’invalidité, les accidents du travail, la vieillesse, la perte d’autonomie, les charges familiales et la perte d’emploi. Leur reconnaissance comme risques sociaux résulte d’un choix politique : la collectivité décide que leurs conséquences ne doivent pas reposer uniquement sur l’individu.
La protection sociale est plus large que la Sécurité sociale. Elle inclut :
- les régimes obligatoires de Sécurité sociale ;
- l’assurance chômage, organisée en dehors de la Sécurité sociale ;
- l’aide sociale financée principalement par l’impôt ;
- les couvertures complémentaires ;
- les mécanismes privés de prévoyance.
Les prestations prennent deux formes principales :
- les prestations en nature, correspondant à la prise en charge d’une dépense, notamment de soins ;
- les prestations en espèces, constituées par un revenu versé pour compenser une perte de ressources, comme une indemnité journalière.
Assistance, assurance et capitalisation
L’assistance est principalement financée par l’impôt. Son attribution dépend généralement de critères de résidence, de ressources ou de situation. Elle repose donc sur une solidarité organisée entre l’ensemble des contribuables et les personnes qui remplissent les conditions prévues.
L’assurance sociale mutualise le risque : les ressources versées par l’ensemble des assurés financent les prestations de ceux chez qui le risque se réalise. Le montant reçu n’est donc pas nécessairement proportionnel aux sommes personnellement versées.
La capitalisation repose sur une épargne préalable et dépend du montant accumulé ainsi que du rendement des placements. Elle s’oppose au financement collectif immédiat, dans lequel les ressources courantes servent aux prestations courantes.
Ces trois logiques peuvent coexister. Le système français associe une assurance sociale obligatoire, des mécanismes d’assistance et des couvertures complémentaires pouvant comporter une logique de capitalisation.
Organisation de la Sécurité sociale
La Sécurité sociale est organisée par branches, chacune correspondant à une catégorie de risques et disposant d’une caisse nationale de référence :
- la branche maladie, comprenant notamment maladie, maternité, invalidité et décès, est pilotée par la Caisse nationale de l’assurance maladie ;
- la branche accidents du travail et maladies professionnelles est également gérée par le réseau de l’Assurance maladie, mais possède un financement et des comptes distincts ;
- la branche famille relève de la Caisse nationale des allocations familiales ;
- la branche vieillesse relève de la Caisse nationale d’assurance vieillesse ;
- la branche autonomie relève de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ;
- la branche recouvrement collecte et répartit une grande partie des ressources par l’intermédiaire du réseau des Urssaf.
Le régime général couvre la majorité de la population. Le régime agricole est géré par la Mutualité sociale agricole. Des régimes particuliers subsistent pour certaines populations.
Au niveau territorial, les caisses primaires d’assurance maladie assurent notamment l’affiliation des assurés, le remboursement des soins, le versement de certaines prestations et les relations avec les professionnels de santé.
La protection universelle maladie garantit la prise en charge des frais de santé aux personnes qui travaillent en France ou y résident de manière stable et régulière. Le droit à la prise en charge est ainsi attaché à la personne et ne dépend plus nécessairement du maintien d’un lien avec un autre assuré.
Financement de l’Assurance maladie
Le financement repose sur plusieurs catégories de recettes afin d’élargir la solidarité au-delà des seuls revenus professionnels :
- les cotisations sociales, principalement assises sur les rémunérations et versées par les employeurs ou les assurés selon les situations ;
- la contribution sociale généralisée, prélevée sur une assiette plus large comprenant différentes catégories de revenus ;
- des impôts et taxes affectés ;
- des transferts entre organismes publics et, lorsque la loi le prévoit, des contributions de l’État.
Les ressources sont collectées puis réparties entre les branches. Chaque année, la loi de financement de la Sécurité sociale détermine les prévisions de recettes, les objectifs de dépenses et les conditions générales de l’équilibre financier.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie fixe une trajectoire annuelle pour les dépenses prises en charge. Il constitue un objectif de régulation et non une enveloppe dont l’épuisement supprimerait le droit aux soins.
Mécanismes de remboursement des soins
Le remboursement dépend donc de trois éléments distincts :
- le prix facturé par le professionnel ou l’établissement ;
- la base de remboursement reconnue par l’Assurance maladie ;
- le taux de prise en charge applicable à l’acte, au produit ou à la situation de l’assuré.
La partie de la base de remboursement qui n’est pas couverte par l’Assurance maladie obligatoire constitue le ticket modérateur. Peuvent s’y ajouter :
- une participation forfaitaire sur certains soins ;
- des franchises sur certaines catégories de dépenses ;
- un forfait hospitalier, correspondant à la participation aux frais d’hébergement ;
- les dépassements d’honoraires, lorsque le prix facturé excède la base reconnue ;
- les dépenses non remboursables.
Une assurance maladie complémentaire peut prendre en charge tout ou partie de ces sommes selon le contrat et la réglementation. Les contrats dits responsables ne peuvent toutefois pas rembourser certaines participations destinées à rester à la charge de l’assuré.
Situations modifiant la prise en charge
Le taux peut varier selon la nature des soins, la situation médicale de l’assuré et le respect du parcours de soins coordonné. Dans ce parcours, l’assuré déclare un médecin traitant qui organise l’orientation au sein du système de soins. Une consultation réalisée hors de ce parcours peut entraîner une diminution du remboursement obligatoire, sauf dans les situations prévues par la réglementation.
Pour certaines affections de longue durée, les soins directement liés à l’affection peuvent être pris en charge à de la base de remboursement.
Le tiers payant modifie le circuit du paiement, mais non les règles de calcul : l’organisme verse directement sa part au professionnel, tandis que l’assuré acquitte seulement la part restant immédiatement à sa charge.
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