B12 · Santé publique et système de soins
Prévention primaire, secondaire, tertiaire et dépistage
Distinguer les niveaux de prévention et les actions correspondantes, y compris la prévention quaternaire. Énoncer les critères de pertinence d'un programme de dépistage et les biais qui en compliquent l'évaluation.
Santé, société, humanité et santé publique8 min de lecture17 QCM corrigés
Prévenir selon l’histoire naturelle de la maladie
Les niveaux de prévention se distinguent par le moment de l’intervention dans l’histoire naturelle d’une maladie :
- exposition à des déterminants ou à des facteurs de risque ;
- apparition biologique de la maladie, encore asymptomatique ;
- expression clinique de la maladie ;
- complications, séquelles ou incapacité.
Cette classification ne dépend donc pas de la nature concrète de l’action, mais de sa place par rapport à la maladie. Une même intervention peut relever de niveaux différents selon la population et le moment où elle est mise en œuvre.
Prévention primaire
La prévention primaire intervient avant l’apparition de la maladie. Elle cherche à réduire son incidence, c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas survenant dans une population pendant une période donnée.
Elle repose notamment sur :
- la réduction ou la suppression des facteurs de risque ;
- la diminution de l’exposition à des agents nocifs ;
- le renforcement des facteurs protecteurs ;
- les mesures de protection spécifiques contre une maladie.
La promotion et l’éducation à la santé peuvent soutenir cette prévention, mais leurs objectifs et leurs méthodes relèvent de la fiche suivante du sous-bloc.
Prévention secondaire
La prévention secondaire intervient lorsque la maladie a commencé biologiquement, mais avant ses manifestations cliniques ou à un stade très précoce. Elle vise à détecter la maladie assez tôt pour que sa prise en charge améliore le pronostic.
Le dépistage constitue son instrument principal. La prévention secondaire n’a toutefois de sens que si une intervention précoce apporte un bénéfice supérieur à une intervention réalisée après l’apparition des symptômes.
Prévention tertiaire
La prévention tertiaire intervient chez une personne atteinte d’une maladie cliniquement constituée. Elle cherche à :
- éviter les complications et les récidives ;
- limiter les séquelles, l’incapacité et la perte d’autonomie ;
- favoriser la réadaptation et la réinsertion ;
- préserver la qualité de vie.
Elle ne supprime pas nécessairement la maladie : elle en réduit les conséquences individuelles et sociales.
Prévention quaternaire
Elle concerne tous les stades de la prise en charge. Elle impose de ne proposer une intervention que si son bénéfice attendu dépasse ses risques, ses contraintes et ses conséquences psychologiques ou sociales. Elle inclut la lutte contre les examens injustifiés, les traitements sans bénéfice démontré et les diagnostics sans utilité pour la personne.
La prévention quaternaire est transversale à ces trois niveaux : elle en limite les interventions inutiles et les effets indésirables.
Le dépistage
Le dépistage s’adresse à une population asymptomatique définie à l’avance. Il ne répond pas à une plainte clinique individuelle. Son résultat sépare provisoirement les personnes dont le test est négatif de celles qui doivent bénéficier d’investigations complémentaires.
Un test de dépistage positif ne suffit donc pas à affirmer un diagnostic. Il ouvre une procédure de confirmation diagnostique, suivie, si nécessaire, d’une prise en charge.
Les performances intrinsèques et prédictives des tests, notamment la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives, sont étudiées dans le sous-bloc consacré aux tests diagnostiques. Ici, elles constituent une condition nécessaire, mais non suffisante, de la pertinence d’un programme.
Dépistage organisé et dépistage individuel
Le dépistage organisé permet une évaluation collective, une assurance qualité et un suivi des personnes. Le dépistage individuel peut être pertinent, mais il expose davantage à l’hétérogénéité des pratiques et aux inégalités d’accès.
Critères de pertinence d’un programme
La possibilité technique de détecter une anomalie ne justifie pas, à elle seule, un dépistage. La pertinence doit être établie à plusieurs niveaux.
Concernant la maladie
La maladie doit :
- représenter un problème de santé suffisamment important par sa fréquence ou sa gravité ;
- posséder une histoire naturelle suffisamment connue ;
- comporter une phase préclinique détectable assez longue ;
- pouvoir être définie par des critères diagnostiques explicites.
Concernant le test
Le test doit être :
- suffisamment valide pour distinguer les personnes probablement atteintes des personnes probablement indemnes ;
- reproductible, afin que son résultat varie peu lorsque les conditions sont identiques ;
- acceptable pour la population cible ;
- suffisamment sûr ;
- associé à un seuil de décision et à une procédure de confirmation clairement établis.
Concernant la prise en charge
Une prise en charge efficace doit être disponible. Surtout, la traiter au stade détecté par le dépistage doit améliorer une issue importante par rapport à un traitement commencé après l’apparition des symptômes. Détecter plus tôt sans modifier le devenir ne procure pas de bénéfice réel.
Concernant le programme
Le programme doit préciser :
- la population cible et la périodicité du dépistage ;
- les modalités d’information et de consentement ;
- le parcours allant de l’invitation au traitement ;
- les moyens humains et matériels nécessaires ;
- le contrôle de qualité ;
- l’accès équitable et le suivi des personnes ;
- les modalités de réévaluation et d’arrêt éventuel.
Enfin, le bénéfice collectif attendu doit dépasser l’ensemble des dommages et des coûts : résultats faussement positifs, résultats faussement négatifs, examens de confirmation, complications, anxiété, surdiagnostic et traitements inutiles.
Évaluer sans se laisser tromper
L’efficacité d’un dépistage ne doit pas être jugée uniquement sur la survie calculée à partir de la date du diagnostic. Un diagnostic plus précoce modifie artificiellement cette durée, même si la date du décès reste inchangée.
Les critères les plus informatifs sont notamment la réduction de la mortalité liée à la maladie, la diminution des formes avancées, la réduction de la morbidité et la mesure des effets indésirables. Une comparaison entre groupes constitués avant l’invitation au dépistage limite plusieurs biais.
Biais d’avance au diagnostic
Ce biais donne l’impression d’une amélioration pronostique alors que seul le point de départ du calcul a changé.
Biais de durée d’évolution
Ces formes ayant souvent un meilleur pronostic spontané, les personnes dépistées peuvent sembler mieux évoluer sans que cette différence soit entièrement due au programme.
Biais de sélection
Les personnes qui participent peuvent différer des non-participantes par leur état de santé, leurs comportements, leur niveau d’information ou leur accès aux soins. Comparer directement participants et non-participants risque donc d’attribuer au dépistage des différences qui existaient auparavant.
Surdiagnostic
Le surdiagnostic porte sur une anomalie réellement présente selon les critères retenus. Il se distingue donc d’un résultat faussement positif, pour lequel la maladie recherchée n’est finalement pas confirmée. Il peut entraîner un surtraitement, c’est-à-dire une intervention sans bénéfice possible pour la personne concernée.
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