B9 · Anatomie des appareils
Tube digestif et rapports péritonéaux
Suivre le tube digestif de l'œsophage au rectum et décrire la topographie abdominale. Présenter l'organisation du péritoine et la distinction entre organes intra- et rétropéritonéaux.
Anatomie générale7 min de lecture17 QCM corrigés
Repères topographiques de l'abdomen
L'abdomen est la partie du tronc située entre le thorax et le pelvis. Sa paroi supérieure est formée par le diaphragme, tandis que sa limite inférieure correspond au détroit supérieur du pelvis. La cavité abdominale se prolonge donc sans séparation complète par la cavité pelvienne : l'ensemble constitue la cavité abdominopelvienne.
La projection des organes sur la paroi antérieure peut être décrite selon deux systèmes conventionnels.
Les quatre quadrants
Deux lignes passant par l'ombilic, l'une verticale et l'autre horizontale, délimitent :
- le quadrant supérieur droit ;
- le quadrant supérieur gauche ;
- le quadrant inférieur droit ;
- le quadrant inférieur gauche.
Cette division simple permet une localisation générale, mais elle reste peu précise.
Les neuf régions
Deux lignes verticales approximativement médioclaviculaires et deux lignes horizontales, subcostale et intertuberculaire, définissent neuf régions :
- en haut : hypochondre droit, épigastre, hypochondre gauche ;
- au milieu : flanc droit, région ombilicale, flanc gauche ;
- en bas : fosse iliaque droite, hypogastre, fosse iliaque gauche.
Continuité générale du tube digestif
Les glandes annexes du tube digestif sont étudiées dans la fiche qui leur est consacrée ; elles ne sont mentionnées ici que lorsqu'elles constituent un rapport topographique nécessaire.
De l'œsophage à l'intestin grêle
L'œsophage
L'œsophage est un conduit musculaire reliant le pharynx à l'estomac. Il traverse successivement le cou, le thorax puis le diaphragme par le hiatus œsophagien. Seul son court segment terminal est abdominal.
Ce segment descend vers la gauche et rejoint l'estomac au niveau du cardia, orifice de communication œsogastrique. L'œsophage est principalement thoracique et n'est pas enveloppé par un méso.
L'estomac
L'estomac est une dilatation du tube digestif située principalement dans l'épigastre et l'hypochondre gauche, sous le diaphragme. Il présente :
- le cardia, à son entrée ;
- le fundus, portion supérieure en dôme ;
- le corps, portion principale ;
- la partie pylorique, qui se rétrécit vers la sortie ;
- le pylore, orifice conduisant au duodénum ;
- une petite courbure, concave et orientée vers la droite ;
- une grande courbure, convexe et orientée vers la gauche et le bas.
L'estomac est mobile et presque entièrement revêtu de péritoine viscéral. Ses courbures donnent insertion à des replis péritonéaux.
Le duodénum
Le duodénum est la première partie de l'intestin grêle. Court et relativement fixe, il forme une courbe autour de laquelle s'organisent plusieurs rapports profonds de l'étage abdominal supérieur. Il comprend quatre portions successives :
- une portion supérieure ;
- une portion descendante ;
- une portion horizontale ;
- une portion ascendante.
La portion ascendante se termine par l'angle duodénojéjunal, qui marque le passage au jéjunum. La majeure partie du duodénum est appliquée contre la paroi abdominale postérieure et possède une situation rétropéritonéale secondaire. Seule sa portion initiale conserve une mobilité et un revêtement péritonéal plus complets.
Le jéjunum et l'iléon
Le jéjunum et l'iléon constituent la partie mobile de l'intestin grêle. Ils forment de nombreuses anses occupant surtout la région ombilicale et l'étage abdominal inférieur :
- le jéjunum prédomine dans la partie supérieure gauche ;
- l'iléon prédomine dans la partie inférieure droite et peut descendre dans le pelvis.
Le jéjunum fait suite au duodénum sans limite extérieure nette. L'iléon se termine dans le cæcum par la jonction iléocæcale. Les anses jéjuno-iléales sont suspendues à la paroi postérieure par le mésentère, ce qui leur confère une grande mobilité.
Du cæcum au rectum
Le cæcum et le côlon
Le gros intestin fait suite à l'iléon. Il encadre globalement les anses de l'intestin grêle et comprend le cæcum, le côlon, le rectum puis le canal anal.
Le cæcum est un cul-de-sac situé dans la fosse iliaque droite, sous la jonction iléocæcale. L'appendice vermiforme naît de sa paroi, mais sa direction est variable.
Le côlon décrit un cadre périphérique :
- le côlon ascendant monte dans le flanc droit ;
- l'angle colique droit assure la transition vers le côlon transverse ;
- le côlon transverse traverse l'abdomen de droite à gauche ;
- l'angle colique gauche conduit au côlon descendant ;
- le côlon descendant longe le flanc gauche ;
- le côlon sigmoïde gagne le pelvis et se poursuit par le rectum.
Le côlon ascendant et le côlon descendant sont relativement fixes car ils sont rétropéritonéaux secondaires. Le côlon transverse et le côlon sigmoïde restent suspendus par des mésos et sont donc plus mobiles.
Le rectum
Le rectum est le segment terminal du gros intestin situé dans le pelvis. Il commence à la suite du côlon sigmoïde, approximativement devant la troisième vertèbre sacrée, puis épouse la concavité du sacrum. Sa portion inférieure se poursuit par le canal anal.
Le rectum ne possède pas de méso complet. Son revêtement péritonéal diminue de haut en bas :
- sa partie supérieure est recouverte en avant et latéralement ;
- sa partie moyenne est recouverte seulement en avant ;
- sa partie inférieure est dépourvue de péritoine.
Il est donc principalement sous-péritonéal, surtout dans sa portion basse.
Organisation du péritoine
Le péritoine comporte deux feuillets continus :
- le péritoine pariétal, appliqué contre la paroi abdominopelvienne ;
- le péritoine viscéral, appliqué sur la surface des organes.
Entre eux se trouve la cavité péritonéale, espace normalement virtuel contenant une faible quantité de liquide séreux. Ce liquide réduit les frottements lors des mouvements digestifs et respiratoires.
Replis péritonéaux
La zone étroite d'attache d'un méso à la paroi est sa racine. Les principaux mésos du tube digestif sont le mésentère des anses jéjuno-iléales, le mésocôlon transverse et le mésocôlon sigmoïde.
Le petit omentum s'étend depuis la petite courbure de l'estomac et le duodénum proximal. Le grand omentum descend depuis la grande courbure devant les anses intestinales avant de se réfléchir vers le côlon transverse.
Un ligament péritonéal est un repli péritonéal reliant deux organes ou un organe à la paroi, sans constituer nécessairement le pédicule complet d'un segment digestif.
Grande cavité et bourse omentale
La majeure partie de la cavité péritonéale forme la grande cavité péritonéale. En arrière de l'estomac se trouve un diverticule appelé bourse omentale. Celle-ci communique avec la grande cavité par le foramen omental.
Les réflexions du péritoine créent aussi des récessus et des gouttières. Ces espaces assurent la continuité topographique de la cavité autour des viscères.
Organes intra-, rétro- et sous-péritonéaux
Dans le tube digestif, l'estomac, le jéjunum, l'iléon, le cæcum, le côlon transverse et le côlon sigmoïde ont une situation intrapéritonéale dominante.
Un organe est rétropéritonéal primaire lorsqu'il s'est développé d'emblée derrière le péritoine. Il est rétropéritonéal secondaire lorsqu'il possédait initialement un méso, puis s'est fixé à la paroi postérieure au cours du développement. Le duodénum, sauf sa portion initiale, ainsi que les côlons ascendant et descendant sont rétropéritonéaux secondaires.
La partie inférieure du rectum relève de cette disposition.
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