B9 · Anatomie des appareils
Voies aériennes, poumons et plèvre
Décrire les voies aériennes supérieures et inférieures, l'arbre bronchique et la segmentation pulmonaire. Présenter la plèvre, le carrefour aérodigestif et les conséquences de l'ouverture de la cavité pleurale.
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Organisation générale de l’appareil respiratoire
L’appareil respiratoire conduit l’air depuis le milieu extérieur jusqu’aux surfaces d’échanges gazeux. Son organisation associe des voies de conduction, qui transportent et conditionnent l’air, et une zone respiratoire, où s’effectuent les échanges entre l’air et le sang.
La séparation entre voies aériennes supérieures et inférieures repose sur une convention anatomique dont la limite peut varier. On retient habituellement :
- les voies aériennes supérieures : nez, fosses nasales, sinus paranasaux et pharynx ;
- les voies aériennes inférieures : larynx, trachée, bronches et ramifications intrapulmonaires.
Les poumons contiennent les dernières divisions de l’arbre bronchique et les alvéoles. Ils sont enveloppés par la plèvre.
Voies aériennes supérieures
Nez, fosses nasales et sinus paranasaux
Les fosses nasales sont deux cavités séparées par la cloison nasale. Elles communiquent en avant avec l’extérieur par les narines et en arrière avec le rhinopharynx par les choanes.
Leur paroi latérale porte les cornets nasaux, qui délimitent des méats. Cette architecture augmente la surface de contact entre l’air et la muqueuse. La riche vascularisation réchauffe l’air, tandis que le mucus et l’activité ciliaire participent à son humidification et à son épuration.
Les sinus paranasaux sont des cavités aériennes creusées dans certains os de la face et du crâne. Ils communiquent avec les fosses nasales et sont tapissés d’une muqueuse respiratoire.
Pharynx et carrefour aérodigestif
Le pharynx est un conduit musculomembraneux situé en arrière des fosses nasales, de la cavité buccale et du larynx. Il comprend trois étages :
- le rhinopharynx, exclusivement aérien, situé en arrière des fosses nasales ;
- l’oropharynx, commun aux voies aériennes et digestives, situé en arrière de la cavité buccale ;
- le laryngopharynx, qui se poursuit en avant par le larynx et en arrière par l’œsophage.
Lors de la déglutition, la progression du bol alimentaire s’accompagne d’une fermeture fonctionnelle de l’entrée du larynx. L’élévation laryngée, le rapprochement des structures laryngées et la bascule de l’épiglotte limitent ainsi la pénétration de matière dans les voies aériennes.
Voies aériennes inférieures
Larynx et trachée
Le larynx relie le laryngopharynx à la trachée. Sa charpente cartilagineuse maintient ouverte la voie aérienne, participe à sa protection pendant la déglutition et porte les plis vocaux.
La trachée est un conduit médian descendant du cou vers le thorax. Sa paroi est renforcée par des anneaux cartilagineux incomplets en arrière, où elle est au contact de l’œsophage. Elle se divise dans le thorax en deux bronches principales au niveau de la carène trachéale.
La bronche principale droite est plus courte, plus large et plus verticale que la gauche. La bronche principale gauche est plus longue et plus oblique, en raison de la disposition asymétrique des organes thoraciques.
Arbre bronchique
La ramification suit un ordre précis :
- bronches principales droite et gauche ;
- bronches lobaires, une pour chaque lobe pulmonaire ;
- bronches segmentaires, une pour chaque segment bronchopulmonaire ;
- bronches de calibre décroissant ;
- bronchioles, dépourvues de cartilage ;
- bronchioles terminales ;
- bronchioles respiratoires ;
- conduits alvéolaires, sacs alvéolaires et alvéoles.
Les conduits allant jusqu’aux bronchioles terminales constituent la zone de conduction. Les bronchioles respiratoires et les structures alvéolaires constituent la zone respiratoire, car leur paroi permet les échanges gazeux.
Poumons et segmentation pulmonaire
Morphologie extérieure
Chaque poumon présente :
- un apex, dépassant l’orifice supérieur du thorax ;
- une base, reposant sur le diaphragme ;
- une face costale, convexe ;
- une face médiastinale, portant le hile ;
- des bords antérieur, postérieur et inférieur.
Le hile pulmonaire est la zone de passage entre le poumon et le médiastin. La réunion des éléments qui le traversent constitue la racine du poumon : bronche principale, artère pulmonaire, veines pulmonaires, vaisseaux bronchiques, lymphatiques et nerfs. L’organisation détaillée du médiastin et des gros vaisseaux relève de la fiche consacrée au cœur, aux gros vaisseaux et au médiastin.
Le poumon droit possède trois lobes :
- lobe supérieur ;
- lobe moyen ;
- lobe inférieur.
Ils sont séparés par les fissures horizontale et oblique.
Le poumon gauche possède deux lobes, supérieur et inférieur, séparés par une fissure oblique. Son bord antérieur présente une incisure cardiaque. La lingula est une expansion du lobe supérieur gauche correspondant topographiquement au lobe moyen droit, sans constituer un lobe autonome.
Segments bronchopulmonaires
Les segments sont des unités anatomiques relativement individualisées. Ils ont une forme globalement pyramidale, avec un sommet dirigé vers le hile et une base tournée vers la surface pulmonaire. Les bronches et les branches artérielles cheminent au centre des segments, tandis que les veines pulmonaires ont principalement un trajet intersegmentaire.
À droite, on décrit habituellement dix segments :
- trois dans le lobe supérieur : apical, postérieur et antérieur ;
- deux dans le lobe moyen : latéral et médial ;
- cinq dans le lobe inférieur : supérieur, basal médial, basal antérieur, basal latéral et basal postérieur.
À gauche, certaines bronches segmentaires fusionnent fréquemment. On distingue notamment un territoire apicopostérieur et, dans le lobe inférieur, un territoire basal antéromédial. Le nombre de segments individualisés peut donc varier selon les classifications anatomiques.
Plèvre et cavité pleurale
La plèvre viscérale adhère à la surface pulmonaire et s’enfonce dans les fissures. Au niveau du hile, elle se réfléchit pour devenir la plèvre pariétale.
La plèvre pariétale comprend plusieurs parties selon ses rapports :
- partie costale contre la paroi thoracique ;
- partie diaphragmatique contre le diaphragme ;
- partie médiastinale contre le médiastin ;
- partie cervicale au-dessus de l’orifice supérieur du thorax.
Entre les deux feuillets se trouve la cavité pleurale, espace virtuel contenant une très faible quantité de liquide séreux. Celui-ci permet le glissement des feuillets tout en maintenant leur contact. La pression intrapleurale normalement inférieure à la pression atmosphérique s’oppose à la tendance élastique du poumon à se rétracter.
Les zones où la plèvre pariétale forme un espace non occupé par le poumon au repos sont des récessus pleuraux. Le principal est le récessus costodiaphragmatique, situé entre les parties costale et diaphragmatique.
La plèvre pariétale possède une innervation somatique et est sensible à la douleur. La plèvre viscérale reçoit une innervation végétative et est peu sensible aux stimulations douloureuses.
Ouverture de la cavité pleurale
L’ouverture de la cavité pleurale permet à l’air d’y pénétrer. La pression intrapleurale tend alors à s’équilibrer avec la pression atmosphérique. Le poumon n’est plus maintenu contre la paroi thoracique : son recul élastique entraîne une rétraction, tandis que la paroi thoracique tend à s’écarter vers l’extérieur.
Une ouverture unilatérale atteint d’abord le poumon du même côté, car les deux cavités pleurales sont anatomiquement séparées. Si l’air entre sans pouvoir ressortir, sa pression augmente progressivement : il s’agit d’un pneumothorax sous tension. Le déplacement du médiastin et la compression des gros vaisseaux peuvent alors réduire le retour veineux et compromettre la circulation.
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