B11 · Usage, sécurité, économie
Bon usage du médicament et antibiorésistance
Définir le bon usage et présenter les leviers de sa promotion auprès des prescripteurs et des patients. Expliquer les mécanismes d'apparition et de diffusion de la résistance aux antibiotiques et les stratégies de maîtrise.
Médicament et produits de santé7 min de lecture17 QCM corrigés
Le bon usage du médicament
Le bon usage repose sur une décision pertinente à chaque étape du parcours médicamenteux. Il ne consiste donc ni à prescrire systématiquement, ni à réduire toute prescription. Un médicament doit être utilisé lorsqu’il apporte un bénéfice supérieur aux risques et lorsqu’une stratégie non médicamenteuse ne suffit pas.
L’évaluation détaillée du rapport bénéfice-risque et de l’observance relève des fiches voisines ; ces deux notions conditionnent toutefois directement le bon usage.
Les dimensions d’une utilisation appropriée
Une prescription conforme au bon usage répond à plusieurs questions successives :
- Indication : la maladie ou le symptôme justifient-ils réellement un médicament ?
- Choix du produit : la substance active est-elle adaptée à l’objectif thérapeutique et au profil du patient ?
- Posologie : la dose, l’intervalle entre les prises et la durée sont-elles appropriées ?
- Voie d’administration : est-elle efficace, acceptable et proportionnée à la situation ?
- Contre-indications et interactions : les caractéristiques du patient et ses autres traitements ont-ils été pris en compte ?
- Surveillance : l’efficacité, la tolérance et les paramètres biologiques nécessaires sont-ils contrôlés ?
- Réévaluation : le traitement doit-il être poursuivi, modifié ou arrêté ?
Promouvoir le bon usage
La promotion du bon usage agit simultanément sur les professionnels, les patients et l’organisation du système de soins. Une action isolée est insuffisante, car la prescription dépend à la fois des connaissances médicales, des habitudes, des attentes du patient et des contraintes d’accès aux soins.
Leviers auprès des prescripteurs
Les professionnels doivent disposer d’une information indépendante, actualisée et hiérarchisée. Les recommandations de pratique, les référentiels thérapeutiques et les protocoles locaux traduisent les connaissances scientifiques en conduites utilisables.
Les principaux leviers sont :
- la formation initiale et continue ;
- l’aide informatisée à la prescription ;
- l’analyse régulière des pratiques et des volumes prescrits ;
- la comparaison avec des objectifs collectifs pertinents ;
- la concertation entre prescripteurs, pharmaciens, biologistes et équipes spécialisées ;
- la réévaluation des traitements lors des transitions de soins ;
- la conciliation médicamenteuse, qui confronte les traitements réellement pris aux prescriptions afin de repérer les divergences.
Leviers auprès des patients
Le patient doit comprendre pourquoi, comment et pendant combien de temps le médicament doit être utilisé. Une information claire réduit les erreurs de prise et les attentes injustifiées.
La promotion du bon usage implique notamment :
- de respecter la dose, les horaires et la durée prescrits ;
- de ne pas modifier ou interrompre le traitement sans avis adapté ;
- d’éviter l’automédication avec des médicaments restant d’un traitement antérieur ;
- de ne pas partager ses médicaments ;
- de signaler les autres traitements et les difficultés rencontrées ;
- de rapporter les médicaments non utilisés dans le circuit prévu plutôt que de les conserver ou de les éliminer dans l’environnement.
L’antibiorésistance
La résistance est une propriété de la bactérie, et non du patient. Elle devient un problème thérapeutique lorsque l’antibiotique ne permet plus d’atteindre une exposition suffisamment active sans dépasser les concentrations tolérables pour l’organisme.
Résistance intrinsèque et résistance acquise
Une mutation est une modification de la séquence de l’ADN. Si elle modifie une structure impliquée dans l’action de l’antibiotique, elle peut diminuer la sensibilité bactérienne. La mutation apparaît indépendamment du besoin de la bactérie ; l’antibiotique ne la crée pas intentionnellement, mais favorise la survie des bactéries qui la possèdent.
Le transfert horizontal de gènes correspond au passage de matériel génétique entre bactéries sans relation directe de filiation. Il peut se produire par contact entre bactéries, captation d’ADN présent dans le milieu ou transfert par des virus bactériens. Des éléments génétiques mobiles peuvent regrouper plusieurs gènes de résistance et faciliter leur diffusion.
Pression de sélection
Avant l’exposition, une population peut contenir une minorité de bactéries résistantes. L’antibiotique réduit surtout la fraction sensible. Les bactéries résistantes disposent alors de davantage de ressources et se multiplient : leur proportion augmente.
La pression de sélection est favorisée par une indication injustifiée, un spectre inutilement large, une exposition mal adaptée ou une durée excessive. Elle peut aussi agir sur le microbiote, ensemble des micro-organismes habituellement présents dans l’organisme, qui devient alors un réservoir de résistances.
Mécanismes biologiques de résistance
Une bactérie résistante peut neutraliser l’action de l’antibiotique par plusieurs mécanismes :
- inactivation enzymatique de la molécule ;
- modification de la cible, qui diminue la fixation de l’antibiotique ;
- diminution de la perméabilité, qui limite l’entrée du médicament ;
- expulsion active par des systèmes d’efflux ;
- contournement métabolique de la voie inhibée ;
- augmentation de la production de la cible, qui réduit l’effet relatif de l’inhibition.
Plusieurs mécanismes peuvent s’associer dans une même bactérie. Une résistance croisée rend inefficaces plusieurs antibiotiques apparentés par un mécanisme commun. Une corésistance résulte de l’association de plusieurs gènes distincts : l’utilisation d’un antibiotique peut alors sélectionner simultanément des résistances à d’autres molécules.
Diffusion des bactéries résistantes
La résistance se diffuse selon deux voies complémentaires :
- Diffusion clonale : une bactérie résistante se multiplie et transmet ses caractères à sa descendance.
- Diffusion génétique horizontale : les gènes de résistance passent entre bactéries, y compris entre populations différentes.
La transmission entre hôtes est favorisée par les contacts, l’insuffisance des mesures d’hygiène, les soins exposant à des dispositifs invasifs et les déplacements des personnes. Les bactéries et leurs gènes circulent également entre les populations humaines, les animaux et l’environnement. La maîtrise doit donc suivre une approche intégrée associant santé humaine, santé animale et préservation des milieux.
Stratégies de maîtrise
Réduire la sélection
Toute antibiothérapie doit reposer sur une suspicion bactérienne suffisamment étayée. Lorsqu’un traitement est nécessaire, il faut :
- privilégier l’antibiotique au spectre le plus ciblé compatible avec la situation ;
- réaliser les prélèvements microbiologiques pertinents avant le traitement lorsque cela est possible ;
- adapter secondairement le choix aux résultats microbiologiques ;
- respecter la dose, le rythme et la durée recommandés ;
- réévaluer précocement la nécessité de poursuivre ;
- éviter les prescriptions destinées à traiter une infection virale.
L’antibiogramme est une analyse qui classe une bactérie selon sa sensibilité à différents antibiotiques. Il guide l’adaptation du traitement, mais son interprétation doit rester liée au site infectieux, à l’exposition obtenue et à la situation du patient.
Limiter la transmission
La réduction de la diffusion repose sur l’hygiène des mains, les précautions adaptées, l’entretien des dispositifs, la vaccination contre les infections évitables et le contrôle des transmissions dans les collectivités et les établissements de soins.
La surveillance microbiologique et épidémiologique mesure la fréquence des résistances, repère leur émergence et évalue les actions entreprises. Elle doit être associée au suivi des consommations d’antibiotiques, car l’évolution de l’usage modifie la pression de sélection.
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