B11 · Usage, sécurité, économie
Pharmacovigilance et pharmaco-épidémiologie
Décrire l'organisation de la pharmacovigilance, la déclaration des effets indésirables et le signal. Présenter les approches pharmaco-épidémiologiques d'étude du médicament en population, ainsi que la toxicovigilance et la pharmacodépendance.
Médicament et produits de santé8 min de lecture17 QCM corrigés
Finalité et champ de la pharmacovigilance
La pharmacovigilance poursuit le suivi de la sécurité d’un médicament pendant toute son utilisation. Les essais cliniques précédant l’autorisation de mise sur le marché, ou AMM, portent sur des effectifs limités, pendant une durée encadrée et chez des participants sélectionnés. Ils ne peuvent donc pas révéler tous les risques, notamment ceux qui sont rares, retardés ou associés à des conditions d’utilisation particulières.
La qualification des effets indésirables, de leur gravité et de l’iatrogénie relève de la fiche précédente. La pharmacovigilance s’intéresse ici à leur recueil organisé et à leur transformation en décisions de sécurité.
Son champ comprend les effets suspectés lors :
- d’une utilisation conforme ou non conforme à l’AMM ;
- d’une erreur médicamenteuse ;
- d’un surdosage, d’un mésusage ou d’un abus ;
- d’une exposition professionnelle ;
- d’une interaction avec un autre médicament.
La suspicion suffit pour déclarer : il n’est pas nécessaire que le lien de causalité soit démontré.
Une organisation à plusieurs niveaux
Le réseau français
En France, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, ou ANSM, pilote le système national. Elle centralise et analyse les informations, coordonne les investigations et prend les mesures relevant de sa compétence.
Les centres régionaux de pharmacovigilance, ou CRPV, constituent le réseau territorial. Ils :
- recueillent et documentent les déclarations ;
- apportent une expertise clinique et pharmacologique ;
- évaluent le lien possible entre médicament et manifestation observée ;
- contribuent à l’identification des signaux ;
- informent les professionnels de santé et les patients.
Les établissements de santé organisent également un circuit interne de vigilance, sans que celui-ci remplace la transmission au système national.
Les entreprises exploitant des médicaments doivent disposer d’un système permanent de pharmacovigilance. Elles recueillent les cas portés à leur connaissance, les transmettent dans les délais réglementaires, produisent des rapports périodiques actualisés de sécurité et mettent en œuvre les plans de gestion des risques.
Les niveaux européen et international
L’Agence européenne des médicaments, ou EMA, coordonne la pharmacovigilance européenne. Les notifications sont intégrées dans la base européenne EudraVigilance. Le comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance, ou PRAC, analyse les signaux et recommande les mesures adaptées.
À l’échelle mondiale, l’Organisation mondiale de la santé favorise la mise en commun des notifications nationales. L’agrégation de données issues de populations nombreuses augmente la capacité de détection des risques rares.
Déclaration d’un effet indésirable suspecté
En France, les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens ont l’obligation de déclarer les effets indésirables dont ils ont connaissance. Les autres professionnels de santé, les patients et leurs proches peuvent également effectuer une déclaration. Celle-ci peut être adressée au CRPV ou réalisée par le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables.
Une notification exploitable doit comporter au minimum :
- un déclarant identifiable ;
- un patient identifiable, sans diffusion publique de son identité ;
- un médicament suspect ;
- un effet indésirable suspecté.
La qualité de l’analyse augmente lorsque sont précisés la chronologie, les doses, la voie d’administration, les traitements associés, les antécédents, les résultats pertinents et l’évolution après arrêt ou reprise du médicament.
L’imputabilité ne constitue pas une preuve certaine. Elle structure l’analyse d’un cas individuel, tandis que la causalité collective exige la confrontation de nombreux cas et d’autres méthodes d’étude.
Du cas individuel au signal
Un signal peut correspondre à un effet jusqu’alors inconnu, à une fréquence plus élevée que prévu, à une gravité inhabituelle ou à l’identification d’une population particulièrement exposée.
La détection repose sur plusieurs sources :
- notifications spontanées ;
- bases médico-administratives et dossiers de soins ;
- essais cliniques et études observationnelles ;
- publications scientifiques ;
- rapports périodiques des entreprises ;
- données issues d’autres vigilances.
Dans une base de notifications, une disproportionnalité apparaît lorsqu’une association entre un médicament et un effet est déclarée relativement plus souvent que les autres associations de la base. Elle aide à hiérarchiser les hypothèses, mais elle ne mesure ni l’incidence réelle ni le risque causal.
L’évaluation d’un signal recherche sa cohérence chronologique, pharmacologique et clinique, ainsi que l’existence d’un biais ou d’une cause concurrente. Si le risque est confirmé, les mesures possibles comprennent la modification de l’information, l’ajout de précautions, une restriction d’utilisation, une étude complémentaire, la suspension ou le retrait de l’AMM.
Pharmaco-épidémiologie
Elle complète la notification spontanée par des études structurées permettant d’estimer une fréquence, de comparer des groupes et d’identifier des facteurs de risque. Elle exploite notamment les dossiers médicaux, les registres, les cohortes et les bases de remboursement, dont le Système national des données de santé, ou SNDS.
Principaux schémas d’étude
Les études d’utilisation décrivent les personnes exposées, les doses, les durées, les associations et le respect des recommandations. Les études de sécurité comparent la survenue d’événements entre différents niveaux d’exposition.
Limites de l’interprétation
Une association statistique peut résulter :
- d’un biais de sélection, si les groupes comparés ne représentent pas les mêmes populations ;
- d’un biais d’information, si l’exposition ou l’événement est mal mesuré ;
- d’un facteur de confusion, variable associée à la fois à l’exposition et à l’événement ;
- d’une confusion par indication, lorsque la maladie ayant motivé le traitement influence elle-même le risque étudié.
Les analyses doivent donc prévoir des méthodes d’ajustement, de stratification ou d’appariement. Même après correction, une étude observationnelle soutient une relation causale sans toujours pouvoir la démontrer isolément.
Toxicovigilance et pharmacodépendance
La toxicovigilance s’appuie principalement sur les centres antipoison et de toxicovigilance, qui recueillent les circonstances d’exposition, évaluent le risque et transmettent les données utiles aux autorités sanitaires. Elle contribue à repérer les situations inhabituelles et à prévenir de nouvelles expositions.
L’addictovigilance surveille les cas d’abus, de dépendance, d’usage détourné et les risques liés aux substances psychoactives, qu’elles soient médicamenteuses ou non. Elle est coordonnée par l’ANSM avec les centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance-addictovigilance, ou CEIP-A.
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