B12 · Éthique et déontologie
Don d'organes, greffes et prélèvements
Présenter le cadre éthique et juridique du prélèvement, dont le consentement présumé et le registre d'opposition. Décrire la mort encéphalique, les conditions du don du vivant et les règles d'attribution des greffons.
Santé, société, humanité et santé publique8 min de lecture17 QCM corrigés
Finalité et principes du don
Le prélèvement d'organes à visée thérapeutique n'est légitime que s'il permet le traitement direct d'un receveur tout en respectant la personne sur laquelle il est pratiqué. Les principes généraux d'autonomie, de bienfaisance, de non-malfaisance et de justice sont définis dans les fiches précédentes du sous-bloc ; ils se traduisent ici par des règles précises :
- le respect du corps humain, y compris après la mort ;
- la gratuité, qui interdit la vente et l'achat d'organes ;
- l'anonymat entre donneur décédé et receveur, sous réserve des informations non identifiantes prévues par la loi ;
- la sécurité sanitaire, fondée sur l'évaluation du donneur et la traçabilité du greffon ;
- l'équité d'accès, qui interdit une attribution selon la richesse, la notoriété ou la position sociale ;
- l'absence de préjudice financier pour le donneur vivant, dont les frais liés au don doivent être pris en charge.
Le corps humain ne constitue donc pas un bien patrimonial librement cessible. Le don est un acte solidaire, et non un contrat commercial.
Prélèvement sur une personne décédée
Le consentement présumé
En France, le prélèvement post mortem à visée thérapeutique repose sur le consentement présumé. Il n'est donc pas nécessaire que la personne ait déclaré explicitement son accord. En revanche, son refus exprimé de son vivant doit être recherché et respecté.
Le refus peut être :
- inscrit dans le registre national des refus ;
- formulé par écrit et confié à un proche ;
- exprimé oralement à un proche, qui en rapporte précisément les circonstances à l'équipe médicale ;
- total ou limité à certains prélèvements.
Il peut être modifié ou révoqué à tout moment. L'expression la plus récente de la volonté doit être prise en compte.
L'équipe médicale interroge obligatoirement ce registre avant tout prélèvement. Elle consulte également les proches afin de rechercher une éventuelle opposition exprimée par le défunt.
Lorsqu'une personne décédée était mineure, le prélèvement nécessite en principe l'autorisation écrite des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, selon les conditions prévues par la loi. Cette situation ne relève donc pas du même régime pratique que celle d'un majeur.
Mort encéphalique et constat du décès
La mort encéphalique est juridiquement et médicalement une mort de la personne. Le maintien artificiel de la ventilation peut conserver une activité cardiaque et une perfusion des organes, mais il ne restaure aucune fonction cérébrale.
Le diagnostic exige une cause cérébrale connue et irréversible. Avant de l'établir, les médecins doivent éliminer les situations susceptibles de rendre l'examen trompeur, notamment une hypothermie profonde, l'action de substances dépressives du système nerveux ou certains désordres métaboliques majeurs.
Critères cliniques
Le constat clinique associe nécessairement :
- une absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée ;
- l'abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ;
- l'absence totale de ventilation spontanée.
Cette dernière est vérifiée par une épreuve d'apnée, réalisée selon un protocole strict : la stimulation respiratoire provoquée par l'augmentation du dioxyde de carbone ne déclenche aucun mouvement ventilatoire.
Confirmation de l'irréversibilité
Chez une personne assistée par ventilation mécanique et conservant une activité circulatoire, l'irréversibilité de la destruction encéphalique doit être confirmée selon les modalités réglementaires. Elle repose sur l'une des voies suivantes :
- deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs, réalisés dans les conditions techniques et temporelles prévues ;
- une exploration vasculaire démontrant l'arrêt de la circulation encéphalique.
Le décès doit être constaté par des médecins indépendants des équipes qui effectueront le prélèvement ou la greffe. Cette séparation évite qu'un intérêt thérapeutique pour le receveur influence le diagnostic du décès.
Le prélèvement peut aussi être envisagé après un arrêt circulatoire irréversible dans des protocoles réglementés distincts. Cette situation ne doit pas être confondue avec la mort encéphalique.
Don d'organes par une personne vivante
Le prélèvement sur une personne vivante n'est autorisé que dans l'intérêt thérapeutique direct d'un receveur. Il expose une personne saine à un risque sans bénéfice médical propre ; son encadrement est donc particulièrement strict.
Le donneur doit appartenir au cercle de personnes autorisées par la loi, fondé sur un lien familial, conjugal, de vie commune ou affectif étroit et stable avec le receveur. Des procédures de don croisé peuvent être organisées lorsque le don direct n'est pas médicalement compatible, dans un cadre garantissant la confidentialité et l'équité.
Conditions du consentement
Le consentement du donneur doit être :
- libre, sans pression familiale, affective ou financière ;
- éclairé, après information sur les risques immédiats et tardifs, les conséquences prévisibles et les résultats attendus ;
- personnel, car nul ne peut décider d'un prélèvement d'organe à sa place ;
- recueilli devant l'autorité judiciaire compétente ;
- révocable à tout moment, sans justification, jusqu'au prélèvement.
Un comité d'experts évalue notamment la compréhension du donneur, l'absence de contrainte et la proportionnalité entre les risques encourus et le bénéfice thérapeutique attendu. Son autorisation est requise dans les situations déterminées par la loi.
Les mineurs et les majeurs faisant l'objet de certaines mesures de protection avec représentation ne peuvent pas donner un organe. Les règles particulières relatives au prélèvement de tissus ou de cellules ne doivent pas être transposées au don d'organes.
Attribution des greffons
L'attribution est organisée par l'Agence de la biomédecine à partir de la liste nationale des personnes en attente de greffe. Elle ne résulte pas d'un choix privé du donneur décédé, de ses proches ou de l'équipe locale.
Les règles d'attribution combinent plusieurs critères :
- l'urgence médicale et le risque vital ;
- la compatibilité immunologique, notamment les groupes sanguins et, selon l'organe, les antigènes leucocytaires humains ;
- la compatibilité morphologique entre greffon et receveur ;
- la durée d'attente et certaines priorités prévues par les règles nationales ;
- la faisabilité logistique, car la durée de conservation sans circulation sanguine doit rester limitée ;
- l'optimisation des chances de réussite de la greffe.
L'équité ne signifie donc pas une stricte attribution selon l'ordre chronologique. Des patients dans des situations médicales différentes ne peuvent pas être départagés par un seul critère. La procédure doit concilier égalité d'accès, gravité, compatibilité et efficacité thérapeutique.
L'anonymat protège les deux parties contre les pressions, les demandes de contrepartie et la création d'une dette personnelle. Des informations générales sur le résultat de la greffe peuvent être transmises dans les limites légales, sans révéler les identités.
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