B12 · Droit et santé
Dossier médical, accès et certificats
Décrire la constitution, la conservation et les modalités d'accès au dossier médical, y compris pour les mineurs et après le décès. Présenter les règles de rédaction et de délivrance des certificats médicaux.
Santé, société, humanité et santé publique9 min de lecture20 QCM corrigés
Le dossier médical et ses fonctions
Le dossier médical remplit plusieurs fonctions complémentaires :
- assurer la continuité et la coordination des soins entre les professionnels ;
- conserver la trace des constatations, décisions, prescriptions et informations délivrées ;
- permettre au patient d'accéder aux informations relatives à sa santé ;
- fournir un élément de preuve en cas de contestation ;
- contribuer, dans le respect des règles applicables, à l'évaluation de la qualité des soins.
Il peut être tenu sous forme matérielle ou numérique. L'ouverture d'un espace numérique de santé ne remplace pas les dossiers conservés par les professionnels et les établissements qui participent à la prise en charge.
Constitution du dossier
Les informations sont inscrites au fur et à mesure de la prise en charge. Elles doivent être pertinentes, datées, identifiables et intelligibles. Toute modification ultérieure doit rester traçable : une donnée initiale ne doit pas disparaître sans laisser de trace.
Le dossier comporte notamment :
- l'identité du patient et les éléments nécessaires à son identification ;
- les motifs de la prise en charge et les antécédents utiles ;
- les constatations cliniques et les résultats des examens ;
- les prescriptions, traitements et actes réalisés ;
- les informations relatives aux bénéfices, risques et alternatives présentés au patient ;
- les consentements, refus et directives exprimés lorsqu'ils doivent être tracés ;
- les échanges utiles entre professionnels ;
- les conclusions de la prise en charge et les modalités du suivi.
Les données doivent être objectives. Les propos rapportés par le patient ou par un tiers doivent être distingués des constatations personnelles du professionnel.
Conservation et sécurité
La conservation doit garantir trois propriétés :
- la confidentialité, qui interdit l'accès aux personnes non autorisées ;
- l'intégrité, qui empêche l'altération non tracée des données ;
- la disponibilité, qui permet de retrouver les informations pendant la durée requise.
Dans les établissements de santé, le dossier est en principe conservé pendant vingt ans à compter du dernier séjour ou de la dernière consultation externe. Cette durée connaît des adaptations :
- lorsque la conservation s'achèverait avant le vingt-huitième anniversaire d'un patient qui avait moins de huit ans lors de sa dernière prise en charge, elle est prolongée jusqu'à cet anniversaire ;
- si le patient décède moins de dix ans après son dernier passage, le dossier est conservé pendant dix ans à compter du décès ;
- certaines catégories de données obéissent à des durées particulières prévues par les textes ;
- une procédure contentieuse suspend le cours du délai de conservation.
Pour un dossier tenu par un médecin libéral, aucune durée légale générale et unique ne régit toutes les situations. La conservation doit néanmoins rester suffisamment longue pour assurer le suivi du patient, répondre à une demande d'accès et permettre la défense des droits des personnes concernées.
À l'expiration du délai applicable, l'élimination doit être sécurisée afin d'empêcher toute reconstitution ou divulgation des données.
Accès du patient à son dossier
La demande est adressée au professionnel, à l'établissement ou à l'hébergeur détenant les informations. L'identité et, lorsque la demande est présentée par un représentant, la qualité de celui-ci doivent être vérifiées.
Le demandeur choisit entre :
- une consultation gratuite sur place, avec possibilité d'accompagnement ;
- l'envoi de copies, sur support matériel ou numérique sécurisé ;
- la transmission à un médecin désigné.
Les frais réclamés ne peuvent excéder le coût de reproduction et, s'il y a lieu, celui de l'envoi.
La communication intervient après un délai minimal de réflexion de quarante-huit heures et au plus tard dans les huit jours suivant la demande. Ce délai maximal est porté à deux mois lorsque les informations remontent à plus de cinq ans ou lorsque certaines règles particulières relatives aux soins psychiatriques sont applicables.
Étendue de la communication
Le droit d'accès porte sur les informations formalisées qui ont contribué à l'élaboration ou au suivi du diagnostic et du traitement, ou qui ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels.
Ne sont pas communicables au patient :
- les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès d'un tiers qui n'intervient pas dans la prise en charge ;
- les informations concernant directement ce tiers.
Le professionnel peut recommander la présence d'une tierce personne lors de la consultation si la découverte des informations risque d'être difficile. Cette recommandation ne permet toutefois pas, à elle seule, de refuser la communication.
Pour certaines personnes faisant l'objet de soins psychiatriques sans consentement, la consultation peut être subordonnée à la présence d'un médecin lorsque des risques d'une gravité particulière sont identifiés. En cas de désaccord persistant, l'instance compétente prévue par la loi intervient.
Situations particulières
Patient mineur
Le droit d'accès est normalement exercé par les titulaires de l'autorité parentale. Le mineur doit recevoir une information adaptée à son degré de maturité et être associé à la demande lorsqu'il est capable de discernement.
Le mineur peut demander que certaines informations relatives à des soins légalement reçus sans le consentement parental demeurent confidentielles. Le médecin cherche d'abord à obtenir son accord pour informer les titulaires de l'autorité parentale. Si le mineur maintient son opposition dans les conditions prévues par la loi, les informations concernées ne leur sont pas communiquées.
Le mineur peut également demander que l'accès de ses représentants au dossier ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin.
Patient majeur protégé
La mesure de protection juridique ne supprime pas automatiquement le droit personnel du patient à l'information. Les modalités d'accès dépendent de l'étendue de la mesure et des pouvoirs attribués à la personne chargée de la protection. Il faut donc vérifier le jugement et rechercher autant que possible la participation de la personne protégée.
Accès après le décès
Le secret médical persiste après la mort. Les ayants droit, le concubin et le partenaire lié par un pacte civil de solidarité peuvent néanmoins recevoir les seules informations nécessaires pour :
- connaître les causes de la mort ;
- défendre la mémoire du défunt ;
- faire valoir leurs droits.
Le demandeur doit préciser le motif poursuivi. La communication est refusée si le défunt s'y est opposé de son vivant, sauf disposition légale contraire. Seules les informations strictement nécessaires au motif admis sont transmises ; l'accès à l'intégralité du dossier n'est donc pas automatique.
Le refus doit être motivé. Il ne fait pas obstacle à la délivrance d'un certificat médical ne comportant pas d'informations couvertes par le secret au-delà de ce qui est juridiquement nécessaire.
Certificats médicaux
La rédaction d'un certificat constitue un acte médical qui engage la responsabilité de son auteur, notion développée dans la fiche consacrée aux responsabilités médicales, civiles, pénales, administratives et disciplinaires. Sa délivrance reste soumise au secret médical, étudié dans la fiche voisine.
Un certificat n'est établi que s'il est prévu par un texte ou demandé légitimement par la personne concernée. Le médecin ne doit certifier que ce qu'il a personnellement constaté ou ce qui ressort de documents médicaux fiables, en distinguant clairement les déclarations rapportées de ses propres constatations.
Règles de rédaction
Le certificat doit comporter :
- l'identité et les coordonnées professionnelles du médecin ;
- l'identité de la personne examinée, vérifiée autant que possible ;
- la date et le lieu de l'examen ;
- des constatations précises, objectives et compréhensibles ;
- la date de rédaction ;
- la destination du document lorsqu'elle est connue ;
- la signature manuscrite ou électronique sécurisée du médecin.
Le vocabulaire doit rester descriptif. Le médecin ne doit pas attribuer juridiquement une faute, qualifier une infraction ni affirmer un lien de causalité qu'il ne peut médicalement établir.
Délivrance
Le certificat est remis à la personne concernée, qui décide de son utilisation, sauf lorsque la loi impose une transmission déterminée. Il ne doit pas être adressé directement à un tiers sans consentement ou fondement légal.
Pour un mineur, la remise au titulaire de l'autorité parentale doit respecter les situations dans lesquelles le mineur bénéficie légalement du secret. Pour un majeur protégé, la qualité et les pouvoirs du destinataire doivent être vérifiés.
La copie du certificat et la trace de sa délivrance sont conservées dans le dossier médical. Le médecin peut refuser un certificat non obligatoire lorsqu'il ne dispose pas des éléments nécessaires ou lorsque la demande poursuit un objectif illicite.
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